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Alejandra Berra Consultor

 

Enfoque estratégico y la seguridad Operacional

Las empresas de Aviación, dependiendo de la mentalidad de sus propietarios y directivos, así como de su entorno tendrán un enfoque estratégico del negocio. El nivel de complejidad, organización, y eficiencia determinará las condiciones de competitividad y rentabilidad.

Sin embargo, los problemas estratégicos nunca se van a dar a conocer ellos mismos como tal, es decir, no vienen y llaman a tu puerta y te dicen ¡aquí estoy! Si los que llevan a cabo el negocio, como los dueños, directivos o tren gerencial, no los descubren o no piensan en ellos, cuando aparecen los primeros resultados a consecuencia del problema estratégico, ya es tarde. 

La gestión estratégica tiene que ser proactiva, los que llevan el negocio deben adelantarse al futuro, es decir, deben pensar en si sus clientes cambian de manera de actuar o de cualquier posible movimiento estratégico de sus competidores. Deben intuir la venida de una crisis o cualquier cambio económico drástico y prepararse para el mismo. Esta es la diferencia fundamental entre la gestión estratégica y la operativa. No hay que pensar en qué decisión hay que tomar mañana, sino en qué decisión deben tomar hoy para conseguir lo que se desea a futuro. 

Podemos decir que la estrategia es la forma en que un proveedor de servicios aéreos consigue su ventaja competitiva, es la manera de competir para satisfacer necesidades claves de los clientes, es la forma que tiene una empresa de alcanzar su visión y sus objetivos a partir de su misión y conforme a sus valores.

“Lo esencial, lo que es imprescindible para una empresa, es saber en lo que cree (valores), ser consciente de a qué se dedica (misión), marcarse qué quiere conseguir y ser en un futuro (visión), tener esta meta cuantificada (objetivos), saber cómo la va a conseguir (estrategia) y tener guías de actuación (políticas).” (1)
enfoque estratégico y SMS

 La gestión estratégica no es más que el proceso de constante adaptación de la empresa a su entorno para siempre ir un paso delante de sus competidores, en algún aspecto vital valorado por sus clientes. 

Ahora bien, me hago la siguiente pregunta: ¿qué efecto tiene en este proceso una crisis para el sector aeronáutico como la ocasionada por el virus SARS-CoV-2?, lo que implicó una paralización casi total en el año 2020 y un lento comienzo en el 2021.  

efecto de la pandemia en los vuelos

Si normalmente la aviación suele ser muy dinámica, influenciada por muchas variables, las cuales cambian tan rápida como impredeciblemente; en tiempos de crisis este dinamismo se magnifica, más bien es una turbulencia, por lo que el cambio es inminente. 

Adicionalmente en períodos turbulentos el cambio suele tener un gran impacto, la tendencia es que la situación en general se deteriore y esto significa una gran dificultad añadida a la hora de plantearse la estrategia. Sin embargo, a pesar de esa muy elevada dificultad, en tiempos de crisis las empresas tienen la necesidad ineludible de replantearse su estrategia. Si todo cambia, y cambia muy rápidamente y a peor, es obvio que nadie puede quedarse quieto. 

Se hace necesario entonces que, en este período de crisis generada por la pandemia o en cualquier otra crisis, se deba buscar una lectura estratégica positiva y convertir la estrategia en un ejercicio de reflexión permanente, mejoraremos nuestra organización no solamente para superar la crisis, sino para afrontar el futuro, cualesquiera que sean sus características. Es en estos momentos cuando hay más tensión y menos recursos, que las personas están abiertas a replantearse el modo en cómo hacen el negocio y ya con esa condición, surgen innovaciones y oportunidades.

Este cambio de enfoque puede convertir la crisis en una gran oportunidad, siempre que se reaccione, que se piense estratégicamente y se tenga un punto de vista coherente de la situación competitiva.

cambios empresariales

Precisamente, es en estos momentos cuando se debe, si no se ha hecho antes, adoptar un sistema de gestión de la calidad (QMS) como parte de una decisión estratégica para que la empresa aérea mejore su desempeño y proporcione una base sólida para las iniciativas de desarrollo sostenible. De manera tal que el enfoque estratégico debe contemplar, como una oportunidad, la implementación o afianzamiento de un sistema de Calidad.

Son muchos los beneficios que saltan a la vista para la empresa si logra implementar dicho sistema, tales como aumentar oportunidades de satisfacción del cliente, abordar los riesgos y oportunidades asociadas con su contexto y objetivos, un enfoque a procesos que incorpora el ciclo Planificar-Hacer- Verificar-Actuar (PHVA) y el pensamiento basado en riesgos. En especial este último aspecto debe contemplarse dentro de los aspectos elementales que involucran a un enfoque estratégico.

“Las oportunidades pueden surgir como resultado de una situación favorable para lograr un resultado previsto, por ejemplo, un conjunto de circunstancias que permita a la organización atraer clientes, desarrollar nuevos productos y servicios, reducir los residuos o mejorar la productividad. Las acciones para abordar las oportunidades también pueden incluir la consideración de los riesgos asociados. El riesgo es el efecto de la incertidumbre y dicha incertidumbre puede tener efectos positivos o negativos. Una desviación positiva que surge de un riesgo puede proporcionar una oportunidad, pero no todos los efectos positivos del riesgo tienen como resultado oportunidades.” (2)

 Por otra parte, cuando hablamos de un pensamiento basado en riesgos, inmediatamente nos salta en la mente los peligros y las condiciones latentes, no solo de la operación aérea en sí misma, sino de aquellos que resulten ser nuevos y sean difíciles en este periodo de turbulencia. 

aeronave en hangar

Es evidente entonces que necesitamos gestionar los riesgos que por la naturaleza de la operación se nos presentan y también ser proactivos y predictivos en relación a la identificación de peligros. Resulta vital que la estrategia contemple en todos los aspectos o procesos de la empresa, una identificación de peligros y una gestión de riesgos.

Para esto se debe fortalecer la cultura positiva de seguridad con el compromiso de la alta Dirección y la participación activa del personal de la empresa. 

“… Una exitosa gestión de riesgos en la aviación debería apuntar a la reducción general de los riesgos en el sistema, incluyendo todos los sistemas funcionales involucrados. Este proceso requiere una evaluación analítica del sistema en su totalidad al más alto nivel de la entidad correspondiente…. La evaluación e integración de las necesidades e interdependencias del sistema funcional se conoce como gestión integrada de los riesgos (IRM).” (3)

Con esto, lo que quiero resaltar es la necesidad que el enfoque estratégico contemple la implementación de un sistema de gestión de Seguridad Operacional (SMS) integrado con un sistema de calidad orientado hacia los procesos, y que estos formen parte de sus valores, misión y visión. Este aspecto debe estar en las venas de la empresa, en el aire que respiran, los que hacen vida en cada uno de los procesos de la organización. 

Por supuesto que el factor humano es la base central de la ecuación. Al final, una organización es la interacción entre las personas y su entorno. Cuando hablamos de la compañía, empresa, u organización no es más que las personas que la conforman, desde sus dueños o directivos hasta el personal base y en como ellos se interrelacionan. Por otro lado, la forma en que las personas ven sus responsabilidades con respecto a la seguridad operacional y la forma en que interactúan para realizar sus tareas afecta considerablemente el rendimiento de seguridad. 

El SMS igualmente aborda el aspecto de factores humanos, y se refiere a comprender las formas en que las personas se relacionan con su entorno, sus capacidades y limitaciones. La consideración de los factores humanos es parte integral del sistema, aspecto necesario para comprender, identificar y mitigar riesgos, así como para optimizar las contribuciones humanas a la seguridad operacional de la compañía.

factor humano en aviación

De la misma forma, el enfoque estratégico debe contener el elemento confiabilidad humana (4), donde se busque el compromiso de la alta dirección en cuanto a la creación de un entorno laboral que optimice el desempeño humano y aliente al personal a participar activamente y contribuir en los procesos de gestión de la seguridad operacional de la empresa. Este entorno debe ser propicio para visualización de la interacción entre las personas y la tecnología, el entorno laboral, tecnología y con otras personas (modelo SHELL).

Así que finalizo esta disertación recalcando que el enfoque estratégico además de contemplar la constante adaptación de la empresa a su entorno y aún más en tiempos de crisis, deberá contemplar de por si elementos esenciales intrínsecos relativos a la calidad del servicio y satisfacción del cliente, la gestión de riesgos operacionales y una gestión integral del capital humano con la finalidad de obtener resultados positivos en base a toma de decisiones con baja incertidumbre del error.


(1) Libro: Pensar estratégicamente. Xavier Gimbert Rafols.
(2) Norma internacional ISO 9001:2015, Sistemas de Gestión de la Calidad. 
(3) OACI, documento 9859, Manual de gestión de la seguridad operacional, 2018
(4) Es el estudio del efecto de las personas en el desempeño de los sistemas de producción. Aquí se estima los efectos que las desviaciones en la acción humana, desde el punto de vista de seguridad, calidad y efectividad tienen sobre los procesos con la finalidad de identificar sus causas raíces y establecer las acciones que las eliminen o que mitiguen sus consecuencias.

Autor: Gerardo Montezuma. 


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Cultura Justa

Como seres humanos nos cuesta reconocer nuestros errores y más si al declarar que nos hemos equivocado se genera una ola de polémica en nuestra organización. 

Para generar un clima de confianza en el personal, es necesario implementar y demostrar con hechos, como los eventos relacionados con los factores humanos son analizados de forma objetiva. 

Como estudiosos de este tema, hemos leído múltiples definiciones de lo que es la cultura justa, sin embargo, aquí les dejo la definición de la EASA (Agencia de seguridad aérea de la unión europea) para estar alineados. 

Cultura Justa

Lograr la aplicación de la cultura justa es posible para conseguirlo se necesita: 

Redactar un procedimiento de cultura justa e incluir dentro de la política del sistema de gestión implementado (calidad, seguridad operacional, integral, entre otros) que la organización cumplirá con ésta, al momento de investigar cualquier evento.

Incluir la política de Cultura Justa en la promoción del sistema de gestión implementado, incluyéndola en los cursos de factores humanos dictados al personal, especificando su objetivo, como se aplica, de que se trata y sus limitaciones.

Todo el personal de la organización debe actuar con seguridad en todo lo que haga, de ahí la importancia que la cultura positiva de seguridad sea parte de todos, con esto el personal es consciente que si llegan a surgir eventos durante el desarrollo de sus funciones y dentro de los que estén involucrados deben asumir la responsabilidad, reportarlo y estar interesados de aprender qué podrían haber hecho para evitarlo y así poder mejorar el sistema.

Por su parte la organización debe proporcionar el entono, las herramientas, capacitación y procedimientos adecuados para el desarrollo de sus funciones. Evitar llevar al personal a situaciones que se conviertan en perjudiciales. 

Además, la organización debe garantizar que en caso de que se determine que el personal ha cometido un error, la misma no asumirá ni buscara culpa personal. 

Se debe investigar por qué se cometió el error y ver como se puede evitar o mitigar para operaciones futuras.

Sin embargo, la organización debe dejar claro que no se toleran negligencias graves, actos deliberados o imprudencia por parte del personal, independientemente del resultado. 

La alta dirección debe establecer cuáles serán las consecuencias si se cometen estos actos por parte del personal. 

En este punto te preguntas ¿Cómo se determina cuando el evento se dio por un error o violación por parte del personal?

El procedimiento de cultura justa es un complemento del procedimiento de investigación de eventos, por esto, lo primero que debe estar establecido es el procedimiento de investigación de incidentes/accidentes internos. 

Si necesitas saber cómo hacer procedimientos te recomiendo leer ¿QUE DEBE LLEVAR UN PROCEDIMIENTO? 

A continuación, se presenta el flujograma de análisis de culpabilidad, este es utilizado por muchas organizaciones para determinar de forma sencilla si el personal a cometido un error una violación. 

análisis de culpabilidad

Esta herramienta además muestra cual debe ser la acción a tomar por la organización, según el nivel de culpabilidad individual. 

Para poder tener la respuesta de cada una de las preguntas se debe manejar la mayor información posible y los cuestionarios de entrevistas del procedimiento de investigación de incidentes/ accidentes internos, deben contener preguntas que ayuden a responder las mostradas en este modelo.

Por supuesto como siempre les digo este es un modelo estándar, por lo que lo ideal es que cada organización diseñe el suyo adaptado a sus necesidades y complejidad. Las definiciones de que es aceptable y que no lo es para la organización, dependerá de aspectos como los valores culturales nacionales, organizacionales y profesionales. 

A continuación, se toma un ejemplo de un reporte recibido a través del sistema de reportes de una compañía área, este  fue considerado como un evento cuyo origen es de factor humano, con esta información aplicaremos el flujograma de análisis de culpabilidad para determinar si se trata de un error o una violación y cuál será la acción que deberá tomar la organización. 

Resumen: 
El técnico informó que había pasado por alto que el axle sleeve se había retirado con el conjunto de neumático y rueda viejos y no se había vuelto a instalar, lo que había provocado daños repetitivos en la aeronave en otras estaciones.

Medio ambiente:
  • Condiciones de vuelo: IMC
  • Elementos meteorológicos / Visibilidad: Lluvia.
  • Factor del entorno de trabajo: Poca iluminación
  • Luz: Noche

Avión:
  • Tipo de mantenimiento: Mantenimiento no programado
  • Estado de mantenimiento/ Elementos de mantenimiento implicados: Remoción/ Instalación.
  • Componente de la aeronave: Rueda del tren principal
  • Problema: Operación incorrecta
Persona:
  • Función de Mantenimiento: Técnico de Mantenimiento Aeronáutico.
  • Licencia: Estructura de la aeronave y Planta Motriz
  • Factores Humanos: Distracción
Eventos:
  • Desviación / Anomalía de procedimiento: material publicado / política
  • Cuando se detecta: Avión en servicio en la puerta
  • Resultado general: acción de mantenimiento
  • Resultado en la aeronave: Fallas en la aeronave.

Descripción del reporte voluntario: 

Estaba cambiando 3 neumáticos principales y un neumático de nariz en un MD-11. Estaba lloviendo, oscuro y con bastante viento. Hoy me acaban de informar que, aparentemente, en uno de los neumáticos que cambié (el N.º 6), el axle sleeve (que no debería desprenderse) se deslizó con el neumático viejo y todo lo que puedo decir es que simplemente no me di cuenta que se había quedado atascado en el neumático, ni me di cuenta cuando empaqueté el neumático viejo que estaba en el conjunto de neumáticos. El avión salió de mi estación al día siguiente hacia ZZZ. Allí tuvo un problema con el anti-skid #6 y tuvieron que cambiar el transductor ya que se había dañado. A continuación, voló a ZZZ1 y cuando llegó a la puerta de embarque, el hubcap estaba roto, el transductor de anti-skid también estaba dañado, el conector de presión de los neumáticos estaba destrozado y se descubrió que faltaba el axle sleeve. Yo sabía que el avión había estado en ZZZ1 por el incidente, pero no supe hasta unas semanas después que el axle sleeve se había encontrado en el neumático que había cambiado en ZZZ2.

Pues bien, la AMM 32-XX-XX-X-X dice que hay que inspeccionar el axle sleeve para asegurarse de que la lengüeta del extremo exterior no está rota y está doblada en la ranura del eje para evitar el giro del axle sleeve. Obviamente, no lo hice. Para evitar que este tipo de suceso vuelva a ocurrir, tengo que ir más despacio y examinar mi trabajo más de cerca cuando esté haciendo trabajos repetitivos.

Con esta información aplicaremos el flujograma, determinando que: 

Aplicando análisis de culpabilidad

Resultado:

Se trata de un error libre de culpa, el técnico de mantenimiento efectuó la tarea y en el momento creyó que lo había hecho correctamente, siguiendo los procedimientos establecidos y no es hasta que se presentan las fallas relacionadas con la ejecución de dichas tareas que se da cuenta que no efectuó la inspección final establecida en el manual de mantenimiento de la aeronave. 

Recomendación: 

En este caso se debe efectuar una notificación de seguridad, en la que se le informe a todo el personal de mantenimiento de este evento (manteniendo la confidencialidad del informante), esto con el fin de sensibilizar y alertar al personal sobre los factores contribuyentes del evento como por ejemplo la poca iluminación, las condiciones ambientales presentes (lluvia y viento) y el nivel de riesgo asociado a este. 

El flujograma también recomienda capacitar al personal, por lo que se debe reforzar los entrenamientos relacionados a manual de mantenimiento, procedimientos de inspección y de ser necesario en esa tarea de mantenimiento en específico, esto servirá como parte de las medidas de mitigación que determine el equipo de investigación del evento.

Avión

El procedimiento de cultura justa, tal como se vio en el caso practico permite orientar a la organización a tomar una decisión objetiva y conocer que trato debe recibir el personal involucrado en el evento.

Este puede ser usado en cualquier departamento y nivel organizacional.

Para conocer por qué se cometió el error e identificar los factores contribuyentes de los eventos relacionados a factores humanos les recomiendo ir al artículo:  HERRAMIENTAS PARA ANALIZAR Y COMPRENDER LOS ERRORES EN EL MANTENIMIENTO HFACS-ME / MEDA 

Es necesario que todos en la organización adopten una mentalidad de apertura y confianza, esto se logra a través del correcto manejo de las investigaciones de los eventos, acompañados por la aplicación de una política de cultura justa, que ayude a comprender las acciones en su contexto y a adoptar un lenguaje que no juzgue ni culpe cuando no es debido.

Para que esto sea una realidad se debe comenzar por entender los principios de la cultura justa, documentar la política y procedimiento, establecer sistemas de reportes vinculados a esta, adquirir habilidades y competencias para llevar a cabo investigaciones eficaces, haciendo seguimiento de los informes de investigación y tomando las acciones pertinentes para abordar las condiciones que producen errores y así alcanzar una cultura de seguridad eficaz. 

Espero que esta información te sirva de ayuda, recuerda que si tienes alguna duda puedes dejarla en los comentarios, y no olvides suscribirte para que seas parte de nuestra comunidad.

Referencias: 

Base de datos ASRS: https://asrs.arc.nasa.gov/search/database.html


Autor: Alejandra Berra.


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Herramientas para analizar y comprender los errores en el mantenimiento


Muchos estudios debaten el fondo de los errores humanos en el mantenimiento de la aviación, en su mayoría exponen como puntos clave la fatiga, la comunicación, la conciencia situacional, la aplicación de nuevas tecnologías, el incumplimiento de procedimientos, las relaciones entre supervisores y subordinados, la documentación técnica, el diseño de aeronaves, así como aspectos de salud, psicología y formación.

La forma en que la organización maneja estas situaciones y como desarrolla las investigaciones de los eventos en los que se sospeche que su origen es un error o violación por parte del personal, es clave para evitar que ocurran nuevamente. 


Error y Violación


Para entender mejor las herramientas recomendadas para analizar y comprender los errores humanos en el mantenimiento, como lo son el HFACS-ME y el MEDA, es necesario conocer primero el modelo del queso suizo de James Reason, el cual explico brevemente a continuación. 

Modelo del queso suizo (The Swiss-cheese model).

Este modelo representa un enfoque sistémico propuesto originalmente por James T. Reason. El mismo es utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos, en la aviación, la ingeniería y la asistencia sanitaria. 

Con el enfoque de queso suizo, el error humano se considera como un síntoma de un problema mayor en la organización, y por lo tanto no es la causa raíz del evento. 

La razón por la que lleva el nombre de queso suizo es porque se representan las defensas de la organización contra el fracaso con una serie de barreras, las cuales se representan como rebanadas de queso, sin embargo, en esas rebanadas (defensas) existen agujeros que son las debilidades del sistema y como en el queso, estos agujeros varían de tamaño y posición dentro de la rebanada, tal como se muestra en la imagen a continuación. 


Modelo de Queso Suizo

Figura 1. El modelo de "queso suizo" de la causalidad del error humano (adaptado de Reason, 1990).

Cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente se da lo que define como “una trayectoria de oportunidad de accidente” y da origen al fallo. 

Este modelo nos habla también de las fallas activas y condiciones latentes, las cuales se entienden como: 

Las fallas activas, son medidas tomadas o no tomadas, como errores e infracciones, que tienen efectos adversos inmediatos, son consideradas medidas inseguras y se asocian normalmente al personal de primera línea (pilotos, controladores de tránsito aéreo, ingenieros mecánicos de aeronaves, etc.) y pueden producir resultados dañinos.

Las condiciones latentes son aquellas situaciones que pueden permanecer ocultas durante días, semanas o meses hasta que contribuyen a un incidente/accidente, estas condiciones pueden incluir aquellas generadas por la falta de cultura de seguridad operacional, mal diseño del equipo o los procedimientos, metas institucionales en conflicto,  sistemas institucionales o decisiones de gestión incompletos.

Con esto claro hablemos ahora del sistema de clasificación de análisis de los factores humanos, conocido por sus siglas en ingles como HFACS. 

¿Qué es el HFACS?.

El HFACS (Human Factors Analysis and Classification System / Sistema de análisis y clasificación de los factores humanos) como su nombre lo indica es un sistema que clasifica los factores humanos para facilitar su análisis, para esto utiliza los mismos niveles representados por Reason en su modelo: influencias organizativas, supervisión insegura, condiciones previas a los actos inseguros y actos inseguros. (ver Figura 1) 

Pero dentro de cada nivel del HFACS, se desarrollaron categorías causales que identifican las fallas activas y latentes que se producen, tal como lo indica la Figura 2. 


Human Factors Analysis and Classification System

Figura 2. Categorías HFACS.

En teoría en cada nivel se producirá una falla que tendrá como consecuencia un evento adverso, sin embargo, si en cualquier momento antes del evento se corrige una de las fallas, se evita el evento adverso. 

Esto convierte al HFACS en una herramienta utilizada como guía por los investigadores de accidentes, ya que, permite identificar sistemáticamente fallas activas y condiciones latentes dentro de una organización. 

El objetivo del HFACS no es atribuir culpa, más bien busca comprender los factores causales que conducen al accidente. 

¿Qué es el HFACS-ME?

Ahora hablemos del HFACS-ME (Human Factors Analysis and Classification System - Maintenance Extension), esta extensión del HFACS permite identificar factores que antes se pasaban por alto relacionado a las actividades de mantenimiento.

Este método contiene cuatro categorías: condiciones de gestión, las condiciones del mantenedor, las condiciones de trabajo que pueden afectar independientemente o colectivamente las acciones del mantenedor y los actos del Mantenedor. 

Human Factors Analysis and Classification System - Maintenance Extension

Figura 3. Modelo de HFACS-ME 

Los actos inseguros por parte del mantenedor (maintainer) pueden provocar directamente un percance o lesión o convertirse en una condición de mantenimiento latente. 

Las condiciones de gestión están relacionadas con los procedimientos de mantenimiento y las operaciones de mantenimiento estándar que pueden ser inadecuadas y también conducir directamente a una condición de mantenimiento. 

Categorias HFACSME

Figura 4. Categorías HFACS-ME

El uso de este método cada vez que se detecten fallas en la organización permitirá desarrollar y aplicar nuevas estrategias de intervención para reducir la tasa de eventos.

La otra herramienta recomendada para analizar y comprender los errores en el mantenimiento es el MEDA. 

¿Qué es el MEDA?

El MEDA por sus siglas en ingles Maintenance Error Decision Aid es un proceso estructurado que se utiliza para investigar los sucesos causados por la actuación de los técnicos y/o inspectores de mantenimiento, esta herramienta define los factores que afectan negativamente a la forma en que los trabajadores realizan el trabajo, contribuyendo a los errores cometidos.

En las ultimas revisiones de esta herramienta, han dejado de llamar al MEDA proceso de investigación de "errores" para llamarlo proceso de investigación de "eventos", ya que, concluyen que los sucesos o incidentes relacionados con el personal de mantenimiento son una mezcla entre “errores” e incumplimientos de normas, políticas, procesos y procedimientos, entendido como “violaciones”

La filosofía central de MEDA es que las personas no provocan los eventos a propósito, sino que los sucesos son el resultado de un comportamiento que la gente sabe que es arriesgado (una infracción, por ejemplo), pero que igual lo hacen por pensar que están actuando de la mejor manera. 

Los estudios realizados por los desarrolladores del MEDA concluyen que los errores son el resultado de uno o una serie de “factores contribuyentes”, y que por lo menos cuatro de estos factores contribuían a un solo error. 

Modelo final del evento MEDA

Figura 4. Modelo final del evento MEDA. 


Entonces ¿Qué es un factor contribuyente? 

“Un factor contribuyente es todo aquello que afecta a la forma en que un técnico de mantenimiento o un inspector realiza su trabajo.”
Factores contribuyentes en el mantenimiento
Figura 5. Factores que contribuyen a los resultados del mantenimiento.

Entonces, un evento relacionado con el mantenimiento puede ser causado por un error, por una violación o por una combinación de error/violación: 

  • Los errores de mantenimiento no se cometen a propósito;
  • Los errores de mantenimiento son causados por una serie de factores contribuyentes;
  • Las infracciones, aunque sean intencionadas, también están causadas por factores contribuyentes;
  • La mayoría de estos factores que contribuyen a los errores o a las infracciones están bajo el control de la dirección y, por lo tanto, pueden mejorarse para que no contribuyan a futuros sucesos similares.

En conclusión, debemos abandonar la forma antigua de pensar que las personas que cometen errores deben ser retiradas de la organización, al contrario, debemos verlas como una fuente de información y que al analizar su actuación obtendremos datos del estatus de la organización, descubriendo puntos de alerta que deben ser estudiados a profundidad y tratados. 

Tanto el HFACS-ME como el MEDA son herramientas muy útiles a la hora de investigar eventos relacionados con factores humanos en el mantenimiento que se pueden usar por separado o en conjunto. 

Realizar las investigaciones no solo de los incidentes/accidentes y de eventos con pérdidas cuantiosas, sino también de aquellos eventos que se pueden categorizar como leves, ya que, estos brindarán información clave y contribuirán a detectar condiciones latentes que a futuro eviten un fallo mayor del sistema. 

Les invito a profundizar este tema y a guiarse por los documentos originales donde se brinda a detalle como deben ser utilizados, para ello les recomiendo visitar la página de la autoridad aeronáutica de los Estadios Unidos FAA solo tienes que colocar las siglas HAFCS-ME o MEDA en su buscador y listo. 

Nos interesa conocer tu opinión o cualquier duda que tengas sobre este artículo, así que por favor comenta y si crees que puede servirle a alguien más, compártelo.

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Autor: Alejandra Berra.


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Cada día surge algo nuevo y aparecen requisitos que nos piden aumentar la calidad del producto/ servicio, reducir el tiempo de producción y mejorar la eficacia operativa para lograr la satisfacción de nuestros clientes. 

Por esto a pesar de que diariamente invertimos una gran cantidad de tiempo en solucionar problemas, es necesario ir implementado paralelamente ciertos criterios que nos permitan ser una organización eficaz. 

A continuación, te muestro algunos criterios que deben considerarse e implementarse para lograr una organización de mantenimiento eficaz: 

1. Las funciones y responsabilidades definidas y claras. Las funciones, relaciones y responsabilidades de cada proceso de la organización de mantenimiento deben estar definidas de forma apropiada. Cada puesto de trabajo debe contar con una descripción en la que se prescriban las cualificaciones y la experiencia necesarias para el puesto. 


Tenga cuidado con las funciones y responsabilidades ocultas, que aparecen en un proceso, pero no en la descripción del puesto. Estas crean confusión de autoridad y rendición de cuentas dentro del personal, lo que podría causar salidas no conformes en el proceso. 

2. Formación del Personal. El personal debe contar con la formación apropiada para el desarrollo de sus funciones dentro de la organización. Además, se deben aplicar herramientas como los DNA (Detección de Necesidades de Adiestramiento), de forma periódica para ir tratando todas las necesidades de entrenamiento de cada individuo que afectan el desarrollo eficiente de sus funciones. 

3. Control del trabajo. El proceso de control comienza con la planificación, en la que se fijan los objetivos y las normas que deben ser aplicadas. Esto significa planificar el trabajo diario, verificar que el personal cuenta con los recursos necesarios para ejecutarlo, que utilizan los procedimientos y que tanto los recursos como los procedimientos son los adecuados para el trabajo que efectúan.


La idea es que el personal cuente con todo lo necesario y facilite el trabajo de supervisión e inspección del mismo, contribuyendo a la reducción del error humano en el mantenimiento. 

4. Trabajo en equipo. De un buen liderazgo surge el trabajo en equipo, que es la esencia del éxito en cualquier empresa. El talento y la capacidad deben ser reconocidos y fomentados; el buen trabajo debe ser notado y elogiado; y el descuido debe ser expuesto y abordado de forma impersonal. 

El éxito de una organización depende en gran medida del cuidado que se ponga en formar una comunidad de personas bien informadas, entusiastas y vivas que trabajen armoniosamente juntos. La participación crea satisfacción y el necesario espíritu de equipo.

5.  Comunicación. Como siempre cuando se habla de eficiencia no puede faltar la comunicación en todo nivel dentro de una organización, reuniones de trabajo/ mesas de trabajo cortas al iniciar la jornada y al terminarla, permiten hacer una revisión de la planificación diaria, de los objetivos, además de verificar cuales tareas son las de mayor prioridad, la distribución de la carga de trabajo equitativa y demás aspectos.

También la comunicación de los problemas, errores y demás aspectos a los niveles apropiados de la organización y de igual forma la comunicación por parte de la alta dirección de los aspectos de gestión que deben ser cubiertos. En pocas palabras el flujo de la información debe ser descendente y ascendente, pero además debe buscarse los métodos y formas para que la comunicación sea asertiva. 


6. Implementación de sistemas para la seguridad operacional y la Calidad.  La mejora continua y la seguridad deben estar integradas en cada proceso de la organización de mantenimiento, a través de la implementación de sistemas de gestión apropiados, la organización contará con los métodos y herramientas para el seguimiento, la revisión, el control y la aplicación de acciones correctivas. 

Te recomiendo leer ¿Qué sistema de gestión debe implementar una empresa aeronáutica? 

7. La motivación y la cultura de la organización. La alta dirección de la organización de mantenimiento debe esforzarse por desarrollar políticas y sistemas de recompensa favorables, creando un sentido de pertenencia en el personal, trabajando continuamente en mejorar la comunicación y la confianza, y llevando a cabo la formación y la educación necesaria. 

Este punto se alcanza como consecuencia del cumplimiento de los puntos tratados anteriormente, pero sumándole el esfuerzo de la alta dirección en implementar estrategias de gestión para lograr la motivación, la internalización de las políticas de los sistemas y el empoderamiento del personal. 


El éxito de una organización depende de la capacidad de la dirección para superar las barreras estratégicas que le afectan y ser capaz de realizar una transformación radical en su cultura. 

Implementar mecanismos de empoderamiento de los empleados, el reconocimiento de los esfuerzos realizados para mejorar el rendimiento de la organización, hacer esfuerzos sinceros para mejorar la base de habilidades y conocimientos de todos los empleados, fomentar el flujo de la información en todos los niveles, la aplicación de sistemas, tecnología y la planificación eficaz del cambio (ver articulo Pasos infalibles para gestionar cambios empresariales. MOC), permitirá tener una visión holística de la organización y lograr su  funcionamiento eficaz. 

Nos interesa conocer tu opinión o cualquier duda que tengas sobre este artículo, así que por favor comenta y si crees que puede servirle a alguien más compártelo.

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Autor: Alejandra Berra


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Siempre que se presenta una falla, discrepancia o no conformidad en la organización, mencionan en reiteradas ocasiones que se deben levantar acciones correctivas, por lógica nos imaginamos o concluimos que debemos hacer para solucionar lo que se ha detectado, pero realmente:

¿Qué es una acción correctiva?

Existen muchísimos conceptos de lo que es, pero en conclusión las acciones correctivas son una serie de medidas necesarias para tratar o eliminar la causa raíz de las discrepancias, no conformidades u oportunidades de mejora detectadas dentro de los procesos de la organización. 

La diferencia de las acciones correctivas con las acciones de corrección o acciones inmediatas, es que buscan eliminar la discrepancia de raíz, con el objetivo de que no ocurra nuevamente. 

Al momento de tener conocimiento de una discrepancia o no conformidad dentro de una actividad o proceso desarrollado por la empresa, es momento de tomar acciones inmediatas, estas son llamadas también acciones correctoras. 

En la Tabla 1, podemos ver un ejemplo de la relación entre una No Conformidad y las acciones de corrección diseñadas:

Tabla 1:

Proceso

Mantenimiento

Nivel de No Conformidad

Nivel 2

No Conformidad

El personal de mantenimiento no cuenta con el curso de primeros auxilios, establecido como obligatorio en el manual de mantenimiento de la empresa X, capítulo 5, sección 5.8. Rev. 06, nov 2019.

Evidencia

Se revisó el programa de formación del personal de mantenimiento de la empresa X y no se encontró dentro del listado de cursos, el curso de primeros auxilios.

Se seleccionó de forma aleatoria diez (10) de los (30) expedientes del personal de mantenimiento y ninguno contaba con certificado de dicho curso. Además, durante la entrevista al gerente de mantenimiento este declaró que el personal no había visto dicho curso.


Acción de Corrección / Acción inmediata

1.    Solicitar la inclusión y programación del curso de primeros auxilios al personal de mantenimiento. Responsable: Gerente de Mantenimiento

2.    Incluir dentro del programa de formación del personal de mantenimiento el curso de primeros auxilios. Responsable: Gerente de Capacitación

3.    Dar el curso de primeros auxilios al personal de mantenimiento. Responsable: Gerente de Capacitación.


Después de tomar las acciones inmediatas, es el momento de ir más allá y levantar o diseñar las acciones correctivas, estas acciones van enfocadas a eliminar o mitigar la causa raíz.

Esto nos lleva a la pregunta de ¿cómo diseño las acciones correctivas?  

Las acciones correctivas en parte son acciones preventivas, puesto que estamos trabajando para evitar que esa no conformidad se repita, pero también para evitar cualquier otra no conformidad diferente que surja de la misma causa raíz. 

Por lo tanto, el primer paso para diseñar las acciones correctivas es determinar la causa raíz de la no conformidad, discrepancia u oportunidad de mejora, para esto debes aplicar el método que mejor se adapte. Los métodos más comunes son:  los cinco (05) ¿por qué?, tormenta o lluvia de ideas, causa y efecto (Ishikawa).


Otro aspecto clave con los análisis de causa raíz cuyas siglas en ingles son RCA (Root Cause Analysis), es que estos deben hacerse con un grupo multidisciplinario de personas, que sean conocedores del estatus organizacional, los procedimientos, manuales y demás aspectos relacionados al proceso afectado por la no conformidad.

Los integrantes del equipo de solución como es llamado comúnmente, pueden variar de una conformidad a otra, el que debe mantenerse fijo es el líder del proceso afectado por la discrepancia. 


Continuando con el ejemplo de la tabla 1, veremos ahora la relación entre la no conformidad, causa raíz y acciones correctivas: 

Tabla 2:

Proceso

Mantenimiento

Nivel de No Conformidad

Nivel 2

No Conformidad

El personal de mantenimiento no cuenta con el curso de primeros auxilios, establecido como obligatorio en el manual de mantenimiento de la empresa X, capítulo 5, sección 5.8. Rev. 06, nov 2019.

Causa Raíz

No existe un método para informar al proceso de capacitación sobre los cambios introducidos al manual de mantenimiento que afecten la formación del personal del proceso.

Acciones correctivas

Responsables

Fecha de compromiso de cierre

1.            Revisar la lista de distribución del Manual de Mantenimiento para verificar que los procesos afectados por dicho manual se encuentren en ella.

Gerente de Mantenimiento

Dentro de 1 semana

2.            Incluir dentro de la lista de distribución del manual de mantenimiento al departamento de capacitación de la empresa X.

Gerente de Mantenimiento

Dentro de 1 semana

3.            Crear una política que permita notificar al proceso de capacitación cada vez que exista un cambio en la regulación que afecte la formación del personal.

Gerente de Mantenimiento

Dentro de 2 semanas

4.            Comparar el capítulo 5 “Formación del Personal” del Manual de Mantenimiento con el programa de formación del personal de mantenimiento para verificar que todos los cursos se cumplan, además de verificar las horas, contenidos e intervalos necesarios.

Jefe de Control de Calidad, Gerente de Mantenimiento, Gerente de Capacitación.

Dentro de 3 semanas


Como se puede observar en la tabla anterior las acciones serán redactadas o diseñadas de forma que permitan el tratamiento de la causa raíz y además para evitar que no conformidades parecidas a estas o cuyo origen sea la misma no conformidad se repita en el futuro, como sucede con el caso de la acción correctiva número cuatro (4) del ejemplo. 

Cada acción debe tener un tiempo de ejecución y cierre previamente establecido por cada uno de los responsables, este tiempo no puede ser excesivo, ya que, la idea es que los procesos trabajen de forma eficiente y con la mejor cantidad de no conformidades pendientes.

Esto nos lleva a la siguiente interrogante ¿Cuántas acciones correctivas son suficientes? 

En realidad la cantidad la determina cada equipo de solución, esto va a depender del estilo de cada quien, a algunas personas les gusta detallar más cada acción sobre todo si los responsables son muchos, otros lo hacen de forma general como las mostradas en el ejemplo de la tabla 2.

Lo importante es que sean las suficientes como para garantizar que la causa raíz sea eliminada o tratada hasta un nivel aceptable por la empresa y que no dé lugar a la repetición de la no conformidad. 

Cada no conformidad puede tener varias soluciones posibles, algunas necesitan una sola acción correctiva, otras requieren más, así como recursos financieros o la colaboración de varios procesos para poder desarrollarlas, lo que no se debe olvidar es que cada acción debe ser testeada en términos de aplicabilidad y efectividad.


Al completarse todas las acciones correctivas, es que puede darse por cerrada la no conformidad detectada, luego del cierre se espera un tiempo prudencial para verificar que las acciones tomadas fueron las apropiadas para evitar la repetición de dicha no conformidad. 

Además, el proceso de verificación de eficacia de las acciones permitirá pulir los métodos de análisis de causa raíz utilizados. 

La información sobre el estado de la ejecución de las acciones, la disponibilidad del proceso, las acciones atrasadas y la calidad de estas, se analizan y se comunican a los responsables de la toma de decisiones para que adopten las medidas pertinentes y, de este modo, ayuden a alcanzar las metas y los objetivos fijados.

Nos interesa conocer tu opinión o cualquier duda que tengas sobre este artículo, así que por favor comenta y si crees que puede servirle a alguien más compártelo.

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Autor: Alejandra Berra


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Alejandra Berra es creadora y autora de contenido de este blog, Ingeniero Aeronáutico con más de ocho años de experiencia profesional en sistemas de gestión, calidad, Seguridad Operacional y aeronavegabilidad. Ha creado este blog para formar una comunidad de expertos y autores que al igual que ella compartan su experiencia y conocimientos, a través, del contenido de los artículos y asesoría, ayudando a mejorar el desempeño de las organizaciones.

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