Espero que este articulo sirva para ampliar tu perspectiva y poder ver lo que ocurre realmente en tu organización, que ayude a ir más allá en todo lo que haces y hacerte consciente de aquello que puede estar pasando y va sumando condiciones latentes y aun no lo has visto. 

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Autor: Alejandra Berra 

Entonces ¿cómo hacer ver con mejores ojos a la seguridad operacional en términos de costo-beneficio?

Aquellas empresas que tengan implementado una gestión de riesgos eficaz tendrán ventaja competitiva y esto además será de mucha utilidad en tiempos de crisis. 

Hoy en día es difícil encontrar un sistema de gestión que no requiera la identificación de riesgos de acuerdo a su objetivo, si se trata de un sistema de gestión integrado pues serán muchos más peligros identificados, evaluados y mitigados, lo que creará una defensa para la organización. 

Los resultados están a la luz pública, los beneficios de la gestión de riesgos están demostrados con números y casos reales, con el avance de la tecnología y cuando ya estamos en la industria 4.0 somos más susceptibles a experimentar cambios y crisis, por lo que debemos estar lo más preparados posibles y sin una gestión de riesgos será cuesta arriba. 

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¡Feliz día! 

Autor: Alejandra Berra. 

Entonces podemos decir que la sostenibilidad es un proceso social-económico-ambiental, donde se ve al ser humano en relación con su entorno trabajando en su progreso económico y social, pero sin afectar el medio ambiente.  

A pesar de escuchar este tema cada vez con mas fuerza parece que digerirlo nos cuesta todavía, sabemos las condiciones en las que esta el medio ambiente y además los factores que contribuyen a su estatus actual, pero nuestro ritmo de vida nos hace seguir sin pensar mucho en ello, sin embargo, la realidad está ahí y cada día nos golpea más fuerte.

Como lo establece el Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente (PNUMA):

“Lo esencial, lo que es imprescindible para una empresa, es saber en lo que cree (valores), ser consciente de a qué se dedica (misión), marcarse qué quiere conseguir y ser en un futuro (visión), tener esta meta cuantificada (objetivos), saber cómo la va a conseguir (estrategia) y tener guías de actuación (políticas).” (1)

 La gestión estratégica no es más que el proceso de constante adaptación de la empresa a su entorno para siempre ir un paso delante de sus competidores, en algún aspecto vital valorado por sus clientes. 

Ahora bien, me hago la siguiente pregunta: ¿qué efecto tiene en este proceso una crisis para el sector aeronáutico como la ocasionada por el virus SARS-CoV-2?, lo que implicó una paralización casi total en el año 2020 y un lento comienzo en el 2021.  

Si normalmente la aviación suele ser muy dinámica, influenciada por muchas variables, las cuales cambian tan rápida como impredeciblemente; en tiempos de crisis este dinamismo se magnifica, más bien es una turbulencia, por lo que el cambio es inminente. 

Adicionalmente en períodos turbulentos el cambio suele tener un gran impacto, la tendencia es que la situación en general se deteriore y esto significa una gran dificultad añadida a la hora de plantearse la estrategia. Sin embargo, a pesar de esa muy elevada dificultad, en tiempos de crisis las empresas tienen la necesidad ineludible de replantearse su estrategia. Si todo cambia, y cambia muy rápidamente y a peor, es obvio que nadie puede quedarse quieto. 

Se hace necesario entonces que, en este período de crisis generada por la pandemia o en cualquier otra crisis, se deba buscar una lectura estratégica positiva y convertir la estrategia en un ejercicio de reflexión permanente, mejoraremos nuestra organización no solamente para superar la crisis, sino para afrontar el futuro, cualesquiera que sean sus características. Es en estos momentos cuando hay más tensión y menos recursos, que las personas están abiertas a replantearse el modo en cómo hacen el negocio y ya con esa condición, surgen innovaciones y oportunidades.

Este cambio de enfoque puede convertir la crisis en una gran oportunidad, siempre que se reaccione, que se piense estratégicamente y se tenga un punto de vista coherente de la situación competitiva.

Precisamente, es en estos momentos cuando se debe, si no se ha hecho antes, adoptar un sistema de gestión de la calidad (QMS) como parte de una decisión estratégica para que la empresa aérea mejore su desempeño y proporcione una base sólida para las iniciativas de desarrollo sostenible. De manera tal que el enfoque estratégico debe contemplar, como una oportunidad, la implementación o afianzamiento de un sistema de Calidad.

Son muchos los beneficios que saltan a la vista para la empresa si logra implementar dicho sistema, tales como aumentar oportunidades de satisfacción del cliente, abordar los riesgos y oportunidades asociadas con su contexto y objetivos, un enfoque a procesos que incorpora el ciclo Planificar-Hacer- Verificar-Actuar (PHVA) y el pensamiento basado en riesgos. En especial este último aspecto debe contemplarse dentro de los aspectos elementales que involucran a un enfoque estratégico.

“Las oportunidades pueden surgir como resultado de una situación favorable para lograr un resultado previsto, por ejemplo, un conjunto de circunstancias que permita a la organización atraer clientes, desarrollar nuevos productos y servicios, reducir los residuos o mejorar la productividad. Las acciones para abordar las oportunidades también pueden incluir la consideración de los riesgos asociados. El riesgo es el efecto de la incertidumbre y dicha incertidumbre puede tener efectos positivos o negativos. Una desviación positiva que surge de un riesgo puede proporcionar una oportunidad, pero no todos los efectos positivos del riesgo tienen como resultado oportunidades.” (2)

 Por otra parte, cuando hablamos de un pensamiento basado en riesgos, inmediatamente nos salta en la mente los peligros y las condiciones latentes, no solo de la operación aérea en sí misma, sino de aquellos que resulten ser nuevos y sean difíciles en este periodo de turbulencia. 

Es evidente entonces que necesitamos gestionar los riesgos que por la naturaleza de la operación se nos presentan y también ser proactivos y predictivos en relación a la identificación de peligros. Resulta vital que la estrategia contemple en todos los aspectos o procesos de la empresa, una identificación de peligros y una gestión de riesgos.

Para esto se debe fortalecer la cultura positiva de seguridad con el compromiso de la alta Dirección y la participación activa del personal de la empresa. 

“… Una exitosa gestión de riesgos en la aviación debería apuntar a la reducción general de los riesgos en el sistema, incluyendo todos los sistemas funcionales involucrados. Este proceso requiere una evaluación analítica del sistema en su totalidad al más alto nivel de la entidad correspondiente…. La evaluación e integración de las necesidades e interdependencias del sistema funcional se conoce como gestión integrada de los riesgos (IRM).” (3)

Con esto, lo que quiero resaltar es la necesidad que el enfoque estratégico contemple la implementación de un sistema de gestión de Seguridad Operacional (SMS) integrado con un sistema de calidad orientado hacia los procesos, y que estos formen parte de sus valores, misión y visión. Este aspecto debe estar en las venas de la empresa, en el aire que respiran, los que hacen vida en cada uno de los procesos de la organización. 

Por supuesto que el factor humano es la base central de la ecuación. Al final, una organización es la interacción entre las personas y su entorno. Cuando hablamos de la compañía, empresa, u organización no es más que las personas que la conforman, desde sus dueños o directivos hasta el personal base y en como ellos se interrelacionan. Por otro lado, la forma en que las personas ven sus responsabilidades con respecto a la seguridad operacional y la forma en que interactúan para realizar sus tareas afecta considerablemente el rendimiento de seguridad. 

El SMS igualmente aborda el aspecto de factores humanos, y se refiere a comprender las formas en que las personas se relacionan con su entorno, sus capacidades y limitaciones. La consideración de los factores humanos es parte integral del sistema, aspecto necesario para comprender, identificar y mitigar riesgos, así como para optimizar las contribuciones humanas a la seguridad operacional de la compañía.

De la misma forma, el enfoque estratégico debe contener el elemento confiabilidad humana (4), donde se busque el compromiso de la alta dirección en cuanto a la creación de un entorno laboral que optimice el desempeño humano y aliente al personal a participar activamente y contribuir en los procesos de gestión de la seguridad operacional de la empresa. Este entorno debe ser propicio para visualización de la interacción entre las personas y la tecnología, el entorno laboral, tecnología y con otras personas (modelo SHELL).

Así que finalizo esta disertación recalcando que el enfoque estratégico además de contemplar la constante adaptación de la empresa a su entorno y aún más en tiempos de crisis, deberá contemplar de por si elementos esenciales intrínsecos relativos a la calidad del servicio y satisfacción del cliente, la gestión de riesgos operacionales y una gestión integral del capital humano con la finalidad de obtener resultados positivos en base a toma de decisiones con baja incertidumbre del error.

(1) Libro: Pensar estratégicamente. Xavier Gimbert Rafols.

(2) Norma internacional ISO 9001:2015, Sistemas de Gestión de la Calidad. 

(3) OACI, documento 9859, Manual de gestión de la seguridad operacional, 2018

(4) Es el estudio del efecto de las personas en el desempeño de los sistemas de producción. Aquí se estima los efectos que las desviaciones en la acción humana, desde el punto de vista de seguridad, calidad y efectividad tienen sobre los procesos con la finalidad de identificar sus causas raíces y establecer las acciones que las eliminen o que mitiguen sus consecuencias.

Autor: Gerardo Montezuma. 

Lograr la aplicación de la cultura justa es posible para conseguirlo se necesita: 

Redactar un procedimiento de cultura justa e incluir dentro de la política del sistema de gestión implementado (calidad, seguridad operacional, integral, entre otros) que la organización cumplirá con ésta, al momento de investigar cualquier evento.

Incluir la política de Cultura Justa en la promoción del sistema de gestión implementado, incluyéndola en los cursos de factores humanos dictados al personal, especificando su objetivo, como se aplica, de que se trata y sus limitaciones.

Todo el personal de la organización debe actuar con seguridad en todo lo que haga, de ahí la importancia que la cultura positiva de seguridad sea parte de todos, con esto el personal es consciente que si llegan a surgir eventos durante el desarrollo de sus funciones y dentro de los que estén involucrados deben asumir la responsabilidad, reportarlo y estar interesados de aprender qué podrían haber hecho para evitarlo y así poder mejorar el sistema.

Por su parte la organización debe proporcionar el entono, las herramientas, capacitación y procedimientos adecuados para el desarrollo de sus funciones. Evitar llevar al personal a situaciones que se conviertan en perjudiciales. 

Además, la organización debe garantizar que en caso de que se determine que el personal ha cometido un error, la misma no asumirá ni buscara culpa personal. 

Se debe investigar por qué se cometió el error y ver como se puede evitar o mitigar para operaciones futuras.

Sin embargo, la organización debe dejar claro que no se toleran negligencias graves, actos deliberados o imprudencia por parte del personal, independientemente del resultado. 

La alta dirección debe establecer cuáles serán las consecuencias si se cometen estos actos por parte del personal. 

En este punto te preguntas ¿Cómo se determina cuando el evento se dio por un error o violación por parte del personal?

El procedimiento de cultura justa es un complemento del procedimiento de investigación de eventos, por esto, lo primero que debe estar establecido es el procedimiento de investigación de incidentes/accidentes internos. 

A continuación, se presenta el flujograma de análisis de culpabilidad, este es utilizado por muchas organizaciones para determinar de forma sencilla si el personal a cometido un error una violación. 

Esta herramienta además muestra cual debe ser la acción a tomar por la organización, según el nivel de culpabilidad individual. 

Para poder tener la respuesta de cada una de las preguntas se debe manejar la mayor información posible y los cuestionarios de entrevistas del procedimiento de investigación de incidentes/ accidentes internos, deben contener preguntas que ayuden a responder las mostradas en este modelo.

Por supuesto como siempre les digo este es un modelo estándar, por lo que lo ideal es que cada organización diseñe el suyo adaptado a sus necesidades y complejidad. Las definiciones de que es aceptable y que no lo es para la organización, dependerá de aspectos como los valores culturales nacionales, organizacionales y profesionales. 

A continuación, se toma un ejemplo de un reporte recibido a través del sistema de reportes de una compañía área, este  fue considerado como un evento cuyo origen es de factor humano, con esta información aplicaremos el flujograma de análisis de culpabilidad para determinar si se trata de un error o una violación y cuál será la acción que deberá tomar la organización. 

Con esta información aplicaremos el flujograma, determinando que: 

Resultado:

Se trata de un error libre de culpa, el técnico de mantenimiento efectuó la tarea y en el momento creyó que lo había hecho correctamente, siguiendo los procedimientos establecidos y no es hasta que se presentan las fallas relacionadas con la ejecución de dichas tareas que se da cuenta que no efectuó la inspección final establecida en el manual de mantenimiento de la aeronave. 

Recomendación: 

En este caso se debe efectuar una notificación de seguridad, en la que se le informe a todo el personal de mantenimiento de este evento (manteniendo la confidencialidad del informante), esto con el fin de sensibilizar y alertar al personal sobre los factores contribuyentes del evento como por ejemplo la poca iluminación, las condiciones ambientales presentes (lluvia y viento) y el nivel de riesgo asociado a este. 

El flujograma también recomienda capacitar al personal, por lo que se debe reforzar los entrenamientos relacionados a manual de mantenimiento, procedimientos de inspección y de ser necesario en esa tarea de mantenimiento en específico, esto servirá como parte de las medidas de mitigación que determine el equipo de investigación del evento.

El procedimiento de cultura justa, tal como se vio en el caso practico permite orientar a la organización a tomar una decisión objetiva y conocer que trato debe recibir el personal involucrado en el evento.

Este puede ser usado en cualquier departamento y nivel organizacional.

Para conocer por qué se cometió el error e identificar los factores contribuyentes de los eventos relacionados a factores humanos les recomiendo ir al artículo:  HERRAMIENTAS PARA ANALIZAR Y COMPRENDER LOS ERRORES EN EL MANTENIMIENTO HFACS-ME / MEDA 

Es necesario que todos en la organización adopten una mentalidad de apertura y confianza, esto se logra a través del correcto manejo de las investigaciones de los eventos, acompañados por la aplicación de una política de cultura justa, que ayude a comprender las acciones en su contexto y a adoptar un lenguaje que no juzgue ni culpe cuando no es debido.

Para que esto sea una realidad se debe comenzar por entender los principios de la cultura justa, documentar la política y procedimiento, establecer sistemas de reportes vinculados a esta, adquirir habilidades y competencias para llevar a cabo investigaciones eficaces, haciendo seguimiento de los informes de investigación y tomando las acciones pertinentes para abordar las condiciones que producen errores y así alcanzar una cultura de seguridad eficaz. 

Espero que esta información te sirva de ayuda, recuerda que si tienes alguna duda puedes dejarla en los comentarios, y no olvides suscribirte para que seas parte de nuestra comunidad.

Referencias: 

Base de datos ASRS: https://asrs.arc.nasa.gov/search/database.html

Autor: Alejandra Berra.

Modelo del queso suizo (The Swiss-cheese model).

Este modelo representa un enfoque sistémico propuesto originalmente por James T. Reason. El mismo es utilizado en el análisis de riesgos y gestión de riesgos, en la aviación, la ingeniería y la asistencia sanitaria. 

Con el enfoque de queso suizo, el error humano se considera como un síntoma de un problema mayor en la organización, y por lo tanto no es la causa raíz del evento. 

La razón por la que lleva el nombre de queso suizo es porque se representan las defensas de la organización contra el fracaso con una serie de barreras, las cuales se representan como rebanadas de queso, sin embargo, en esas rebanadas (defensas) existen agujeros que son las debilidades del sistema y como en el queso, estos agujeros varían de tamaño y posición dentro de la rebanada, tal como se muestra en la imagen a continuación. 

Cuando un agujero en cada rebanada se alinea momentáneamente se da lo que define como “una trayectoria de oportunidad de accidente” y da origen al fallo. 

Las condiciones latentes son aquellas situaciones que pueden permanecer ocultas durante días, semanas o meses hasta que contribuyen a un incidente/accidente, estas condiciones pueden incluir aquellas generadas por la falta de cultura de seguridad operacional, mal diseño del equipo o los procedimientos, metas institucionales en conflicto,  sistemas institucionales o decisiones de gestión incompletos.

Con esto claro hablemos ahora del sistema de clasificación de análisis de los factores humanos, conocido por sus siglas en ingles como HFACS. 

¿Qué es el HFACS?.

El HFACS (Human Factors Analysis and Classification System / Sistema de análisis y clasificación de los factores humanos) como su nombre lo indica es un sistema que clasifica los factores humanos para facilitar su análisis, para esto utiliza los mismos niveles representados por Reason en su modelo: influencias organizativas, supervisión insegura, condiciones previas a los actos inseguros y actos inseguros. (ver Figura 1) 

Pero dentro de cada nivel del HFACS, se desarrollaron categorías causales que identifican las fallas activas y latentes que se producen, tal como lo indica la Figura 2. 

Los actos inseguros por parte del mantenedor (maintainer) pueden provocar directamente un percance o lesión o convertirse en una condición de mantenimiento latente. 

Las condiciones de gestión están relacionadas con los procedimientos de mantenimiento y las operaciones de mantenimiento estándar que pueden ser inadecuadas y también conducir directamente a una condición de mantenimiento. 

Figura 4. Categorías HFACS-ME

El uso de este método cada vez que se detecten fallas en la organización permitirá desarrollar y aplicar nuevas estrategias de intervención para reducir la tasa de eventos.

La otra herramienta recomendada para analizar y comprender los errores en el mantenimiento es el MEDA. 

¿Qué es el MEDA?

El MEDA por sus siglas en ingles Maintenance Error Decision Aid es un proceso estructurado que se utiliza para investigar los sucesos causados por la actuación de los técnicos y/o inspectores de mantenimiento, esta herramienta define los factores que afectan negativamente a la forma en que los trabajadores realizan el trabajo, contribuyendo a los errores cometidos.

En las ultimas revisiones de esta herramienta, han dejado de llamar al MEDA proceso de investigación de "errores" para llamarlo proceso de investigación de "eventos", ya que, concluyen que los sucesos o incidentes relacionados con el personal de mantenimiento son una mezcla entre “errores” e incumplimientos de normas, políticas, procesos y procedimientos, entendido como “violaciones”

La filosofía central de MEDA es que las personas no provocan los eventos a propósito, sino que los sucesos son el resultado de un comportamiento que la gente sabe que es arriesgado (una infracción, por ejemplo), pero que igual lo hacen por pensar que están actuando de la mejor manera. 

Los estudios realizados por los desarrolladores del MEDA concluyen que los errores son el resultado de uno o una serie de “factores contribuyentes”, y que por lo menos cuatro de estos factores contribuían a un solo error. 

Figura 4. Modelo final del evento MEDA. 

Entonces ¿Qué es un factor contribuyente? 

“Un factor contribuyente es todo aquello que afecta a la forma en que un técnico de mantenimiento o un inspector realiza su trabajo.”

Figura 5. Factores que contribuyen a los resultados del mantenimiento.

Entonces, un evento relacionado con el mantenimiento puede ser causado por un error, por una violación o por una combinación de error/violación: 

• Los errores de mantenimiento no se cometen a propósito;
• Los errores de mantenimiento son causados por una serie de factores contribuyentes;
• Las infracciones, aunque sean intencionadas, también están causadas por factores contribuyentes;
• La mayoría de estos factores que contribuyen a los errores o a las infracciones están bajo el control de la dirección y, por lo tanto, pueden mejorarse para que no contribuyan a futuros sucesos similares.

En conclusión, debemos abandonar la forma antigua de pensar que las personas que cometen errores deben ser retiradas de la organización, al contrario, debemos verlas como una fuente de información y que al analizar su actuación obtendremos datos del estatus de la organización, descubriendo puntos de alerta que deben ser estudiados a profundidad y tratados. 

Tanto el HFACS-ME como el MEDA son herramientas muy útiles a la hora de investigar eventos relacionados con factores humanos en el mantenimiento que se pueden usar por separado o en conjunto. 

Realizar las investigaciones no solo de los incidentes/accidentes y de eventos con pérdidas cuantiosas, sino también de aquellos eventos que se pueden categorizar como leves, ya que, estos brindarán información clave y contribuirán a detectar condiciones latentes que a futuro eviten un fallo mayor del sistema. 

Les invito a profundizar este tema y a guiarse por los documentos originales donde se brinda a detalle como deben ser utilizados, para ello les recomiendo visitar la página de la autoridad aeronáutica de los Estadios Unidos FAA solo tienes que colocar las siglas HAFCS-ME o MEDA en su buscador y listo. 

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Autor: Alejandra Berra.