Adicionalmente a esto, en la aviación las Regulaciones Aeronáuticas son bastante exigentes y tocan todos los aspectos de la empresa, desde el ámbito operacional como el netamente comercial. En fin, el negocio aeronáutico es bastante complejo y “sensible”.

Entre los diversos aspectos que hacen a este negocio ser sensible es que los accidentes aéreos conllevan a una crisis mediática muy difícil de superar, y más aún si hay pérdidas humanas por el suceso. Un accidente o un incidente aéreo puede llevar a la bancarrota a cualquier línea aérea, por la multitud de elementos que hay que manejar con este tipo de sucesos y que, por demás, son bastante costosos en especial en términos de flujo de caja.

La investigación de un accidente aéreo es un trabajo minucioso, multidisciplinario y que demanda gran cantidad de recursos. La mayoría de las veces y dependiendo de la complejidad del accidente, la investigación tarda más de un año. En cualquier caso, los accidentes aéreos ocurren por una serie de eventos consecutivos también conocidos como cadena de eventos y que se supone que no deberían haber ocurrido con las defensas o barreras impuestas por las regulaciones, políticas, procedimientos, estándares, entre otros. Pero aún con todo eso siguen ocurriendo.

La investigación de un accidente aéreo trae a la luz todas las acciones o inacciones que conllevaron a la cadena de eventos y que por supuesto, de esto se toma un aprendizaje y se corrigen para evitar eventos similares en el futuro.

Ahora bien, supongamos (primera) que conocemos la cadena de eventos de un accidente aéreo luego de una investigación, como por ejemplo una pérdida de control longitudinal al estar trabado el elevador y en consecuencia pérdida parcial del control de vuelo de la aeronave, lo que ocasiono una emergencia y en este caso, un aterrizaje forzoso en un aeropuerto que no era el de destino. Dentro de esta suposición no hay daños a las personas involucradas en el vuelo ni daños mayores a la aeronave. 

La investigación arrojo que hubo un perno que se salió de su posición por efectos de vibración por no tener su tuerca de sujeción, lo que ocasionó que el mismo trabara el movimiento de una polea del mecanismo del elevador, y en consecuencia el control longitudinal quedó comprometido.

Posteriormente en la investigación se pudo constatar que hubo una actividad de mantenimiento en esa área en días anteriores, por lo que se presume que el trabajo que involucro el perno en cuestión fue deficiente al no colocar la tuerca adecuada o simplemente no se colocó. 

Podemos intuir que este fue un evento o incidente que pudo haber sido catastrófico con pérdidas humanas y grandes daños materiales. Una vez conocida la cadena de eventos podemos revisar nuevamente las defensas y fortalecerlas, o crear nuevas defensas para que algo parecido no vuelva a ocurrir, por lo que en sí es una mejora a la seguridad aeronáutica.

Pero ahora vamos a hacer otra suposición (segunda) y es que podemos viajar hacia atrás en el tiempo, justamente al momento en que se están ejecutando las acciones de mantenimiento a la aeronave y precisamente en el área comprometida, pero, no sabemos lo que va a suceder. Entonces cabe preguntarse: ¿qué puede hacer la organización de mantenimiento como sistema, o a nivel individual como técnico de mantenimiento, ya sea el ejecutor, o el supervisor, inspector, auditor, ingeniero, etc. para impedir que el perno quede sin la tuerca de sujeción? Nuevamente hay que recordar que no sabemos lo que va a suceder.

La repuesta no es una sola, aunque todas van orientadas a dar cumplimiento con las regulaciones, procedimientos, estándares que ya están establecidos. Sin embargo, una acción que va solapada con cualquiera de las respuestas que se dé en este caso, es la proactividad en la búsqueda e identificación de posibles peligros. 

Entonces, si al momento de este ejercicio mental estoy en el pasado justo en el momento en que los trabajos de mantenimiento se están efectuando, y estoy dando cumplimiento como organización y sistema a todo el esquema de seguridad operacional pero además mantengo una actitud alerta de identificación de peligros, seguramente voy a detectar la tuerca que se colocó incorrectamente o no se colocó y que casi causa un accidente grave al avión. Si, una tuerca y un tornillo pueden derribar un avión.

Ahora hagamos otro ejercicio. Supongamos (tercera) que estoy hoy, en este momento, como parte del equipo que está ejecutando un servicio de mantenimiento a una aeronave, me pregunto: ¿tendré la capacidad de detectar peligros que pueda afectar la integridad del vuelo de esa aeronave? Como por ejemplo la tuerca o el tornillo de la suposición anterior. La respuesta será sí, siempre y cuando el equipo de trabajo tenga una mentalidad de identificación de peligros. 

Esto me lleva a pensar, meditar, cavilar, qué hace falta para que el personal técnico aeronáutico realmente internalice la identificación de peligros y gestión de riesgos operacionales, que tan difícil puede ser lograr una cultura de seguridad operacional, que sea parte de nuestra forma de vida diaria, donde se respire el tema de manera constante y permanente.

Definitivamente es necesario el compromiso y la voluntad de todos (especialmente de los propietarios y personal directivo) para lograr que el sistema no solo se implemente, sino que se mantenga en el tiempo funcionando con los resultados esperados.

En conclusión, no debemos llegar al extremo de tener un accidente o incidente aéreo para internalizar el SMS. Debemos aprender de las experiencias de la industria en este aspecto y poner manos a la obra.

Autor:

Ing. Gerardo Montezuma.