Como seres humanos nos cuesta reconocer nuestros errores y más si al declarar que nos hemos equivocado se genera una ola de polémica en nuestra organización.
Para generar un clima de confianza en el personal, es necesario implementar y demostrar con hechos, como los eventos relacionados con los factores humanos son analizados de forma objetiva.
Como estudiosos de este tema, hemos leído múltiples definiciones de lo que es la cultura justa, sin embargo, aquí les dejo la definición de la EASA (Agencia de seguridad aérea de la unión europea) para estar alineados.
Lograr la aplicación de la cultura justa es posible para conseguirlo se necesita:
Redactar un procedimiento de cultura justa e incluir dentro de la política del sistema de gestión implementado (calidad, seguridad operacional, integral, entre otros) que la organización cumplirá con ésta, al momento de investigar cualquier evento.
Incluir la política de Cultura Justa en la promoción del sistema de gestión implementado, incluyéndola en los cursos de factores humanos dictados al personal, especificando su objetivo, como se aplica, de que se trata y sus limitaciones.
Todo el personal de la organización debe actuar con seguridad en todo lo que haga, de ahí la importancia que la cultura positiva de seguridad sea parte de todos, con esto el personal es consciente que si llegan a surgir eventos durante el desarrollo de sus funciones y dentro de los que estén involucrados deben asumir la responsabilidad, reportarlo y estar interesados de aprender qué podrían haber hecho para evitarlo y así poder mejorar el sistema.
Por su parte la organización debe proporcionar el entono, las herramientas, capacitación y procedimientos adecuados para el desarrollo de sus funciones. Evitar llevar al personal a situaciones que se conviertan en perjudiciales.
Además, la organización debe garantizar que en caso de que se determine que el personal ha cometido un error, la misma no asumirá ni buscara culpa personal.
Se debe investigar por qué se cometió el error y ver como se puede evitar o mitigar para operaciones futuras.
Sin embargo, la organización debe dejar claro que no se toleran negligencias graves, actos deliberados o imprudencia por parte del personal, independientemente del resultado.
La alta dirección debe establecer cuáles serán las consecuencias si se cometen estos actos por parte del personal.
En este punto te preguntas ¿Cómo se determina cuando el evento se dio por un error o violación por parte del personal?
El procedimiento de cultura justa es un complemento del procedimiento de investigación de eventos, por esto, lo primero que debe estar establecido es el procedimiento de investigación de incidentes/accidentes internos.
A continuación, se presenta el flujograma de análisis de culpabilidad, este es utilizado por muchas organizaciones para determinar de forma sencilla si el personal a cometido un error una violación.
Esta herramienta además muestra cual debe ser la acción a tomar por la organización, según el nivel de culpabilidad individual.
Para poder tener la respuesta de cada una de las preguntas se debe manejar la mayor información posible y los cuestionarios de entrevistas del procedimiento de investigación de incidentes/ accidentes internos, deben contener preguntas que ayuden a responder las mostradas en este modelo.
Por supuesto como siempre les digo este es un modelo estándar, por lo que lo ideal es que cada organización diseñe el suyo adaptado a sus necesidades y complejidad. Las definiciones de que es aceptable y que no lo es para la organización, dependerá de aspectos como los valores culturales nacionales, organizacionales y profesionales.
A continuación, se toma un ejemplo de un reporte recibido a través del sistema de reportes de una compañía área, este fue considerado como un evento cuyo origen es de factor humano, con esta información aplicaremos el flujograma de análisis de culpabilidad para determinar si se trata de un error o una violación y cuál será la acción que deberá tomar la organización.
- Condiciones de vuelo: IMC
- Elementos meteorológicos / Visibilidad: Lluvia.
- Factor del entorno de trabajo: Poca iluminación
- Luz: Noche
- Tipo de mantenimiento: Mantenimiento no programado
- Estado de mantenimiento/ Elementos de mantenimiento implicados: Remoción/ Instalación.
- Componente de la aeronave: Rueda del tren principal
- Problema: Operación incorrecta
- Función de Mantenimiento: Técnico de Mantenimiento Aeronáutico.
- Licencia: Estructura de la aeronave y Planta Motriz
- Factores Humanos: Distracción
- Desviación / Anomalía de procedimiento: material publicado / política
- Cuando se detecta: Avión en servicio en la puerta
- Resultado general: acción de mantenimiento
- Resultado en la aeronave: Fallas en la aeronave.
Descripción del reporte voluntario:
Estaba cambiando 3 neumáticos principales y un neumático de nariz en un MD-11. Estaba lloviendo, oscuro y con bastante viento. Hoy me acaban de informar que, aparentemente, en uno de los neumáticos que cambié (el N.º 6), el axle sleeve (que no debería desprenderse) se deslizó con el neumático viejo y todo lo que puedo decir es que simplemente no me di cuenta que se había quedado atascado en el neumático, ni me di cuenta cuando empaqueté el neumático viejo que estaba en el conjunto de neumáticos. El avión salió de mi estación al día siguiente hacia ZZZ. Allí tuvo un problema con el anti-skid #6 y tuvieron que cambiar el transductor ya que se había dañado. A continuación, voló a ZZZ1 y cuando llegó a la puerta de embarque, el hubcap estaba roto, el transductor de anti-skid también estaba dañado, el conector de presión de los neumáticos estaba destrozado y se descubrió que faltaba el axle sleeve. Yo sabía que el avión había estado en ZZZ1 por el incidente, pero no supe hasta unas semanas después que el axle sleeve se había encontrado en el neumático que había cambiado en ZZZ2.
Pues bien, la AMM 32-XX-XX-X-X dice que hay que inspeccionar el axle sleeve para asegurarse de que la lengüeta del extremo exterior no está rota y está doblada en la ranura del eje para evitar el giro del axle sleeve. Obviamente, no lo hice. Para evitar que este tipo de suceso vuelva a ocurrir, tengo que ir más despacio y examinar mi trabajo más de cerca cuando esté haciendo trabajos repetitivos.
Con esta información aplicaremos el flujograma, determinando que:
Resultado:
Se trata de un error libre de culpa, el técnico de mantenimiento efectuó la tarea y en el momento creyó que lo había hecho correctamente, siguiendo los procedimientos establecidos y no es hasta que se presentan las fallas relacionadas con la ejecución de dichas tareas que se da cuenta que no efectuó la inspección final establecida en el manual de mantenimiento de la aeronave.
Recomendación:
En este caso se debe efectuar una notificación de seguridad, en la que se le informe a todo el personal de mantenimiento de este evento (manteniendo la confidencialidad del informante), esto con el fin de sensibilizar y alertar al personal sobre los factores contribuyentes del evento como por ejemplo la poca iluminación, las condiciones ambientales presentes (lluvia y viento) y el nivel de riesgo asociado a este.
El flujograma también recomienda capacitar al personal, por lo que se debe reforzar los entrenamientos relacionados a manual de mantenimiento, procedimientos de inspección y de ser necesario en esa tarea de mantenimiento en específico, esto servirá como parte de las medidas de mitigación que determine el equipo de investigación del evento.
El procedimiento de cultura justa, tal como se vio en el caso practico permite orientar a la organización a tomar una decisión objetiva y conocer que trato debe recibir el personal involucrado en el evento.
Este puede ser usado en cualquier departamento y nivel organizacional.
Para conocer por qué se cometió el error e identificar los factores contribuyentes de los eventos relacionados a factores humanos les recomiendo ir al artículo: HERRAMIENTAS PARA ANALIZAR Y COMPRENDER LOS ERRORES EN EL MANTENIMIENTO HFACS-ME / MEDA
Es necesario que todos en la organización adopten una mentalidad de apertura y confianza, esto se logra a través del correcto manejo de las investigaciones de los eventos, acompañados por la aplicación de una política de cultura justa, que ayude a comprender las acciones en su contexto y a adoptar un lenguaje que no juzgue ni culpe cuando no es debido.
Para que esto sea una realidad se debe comenzar por entender los principios de la cultura justa, documentar la política y procedimiento, establecer sistemas de reportes vinculados a esta, adquirir habilidades y competencias para llevar a cabo investigaciones eficaces, haciendo seguimiento de los informes de investigación y tomando las acciones pertinentes para abordar las condiciones que producen errores y así alcanzar una cultura de seguridad eficaz.
Espero que esta información te sirva de ayuda, recuerda que si tienes alguna duda puedes dejarla en los comentarios, y no olvides suscribirte para que seas parte de nuestra comunidad.
Referencias:
Base de datos ASRS: https://asrs.arc.nasa.gov/search/database.html
Autor: Alejandra Berra.
